新橋夢クリニック／プレコンセプションケア
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予約フォーム
記入所要時間 約3分
プレコン予約フォームからのWEB予約方法
1. 予約可能な日付をカレンダーより選択
2. 予約可能な時間を選択
3. 質問に回答
4. 患者様情報を入力
5. 予約ポリシーに同意し、予約内容確認を押下
6. 予約確認画面にて予約内容を確認し、はい（予約確定）を押下
7. 予約確定のあと初回来院までに「受診登録シート」へ入力
受診登録シートの入力
＊入力／選択必須
予約日
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＊予約日を選択してください（本日～30日先）
予約時間
*
＊「TOKYOプレコンゼミ」受講にチェックを入れ、予約時間・受診人数（二人／一人）を選択し、以下質問に回答すると、詳細の入力項目が表示されます。
▼以下の質問にご回答下さい。
「TOKYOプレコンゼミ」を受講していますか？
*
はい
※プレコンゼミ受講は必須になります。
お二人（カップル）での受診ですか？お一人での受診ですか？
*
二人（カップル）
一人（女性）
一人（男性）
受診される方の国籍についてご選択ください。
*
女性
日本
外国籍/日本語可
外国籍/日本語不可
男性
日本
外国籍/日本語可
外国籍/日本語不可
※外国籍の方で、通訳を介して日本語での対応が可能な場合は「日本語可」を選択してください。
カップル共に外国籍で日本語でのコミュニケーションができない場合、医療行為・説明等に支障があるためご予約をお受けできない状況となっております。何卒ご理解のほどお願いいたします。日本語での会話ができる（通訳者付添い含む）際は「外国籍/日本語可」を選択してください。
外国籍で日本語でのコミュニケーションができない場合、医療行為・説明等に支障があるためご予約をお受けできない状況となっております。何卒ご理解のほどお願いいたします。日本語での会話ができる（通訳者付添い含む）際は「外国籍/日本語可」を選択してください。
外国籍で日本語でのコミュニケーションができない場合、医療行為・説明等に支障があるためご予約をお受けできない状況となっております。何卒ご理解のほどお願いいたします。日本語での会話ができる（通訳者付添い含む）際は「外国籍/日本語可」を選択してください。
女性の情報
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生年月日
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ハイフン可。送信時に数字のみへ整形し、10〜11桁で判定します。
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診察券番号（任意）
※以前に相談等来院で診察券をお持ちの方
半角数値／正の整数のみ／5桁以下（未入力可）
受診内容（任意）
男性の情報
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無断キャンセルはご遠慮ください。キャンセルの際は予約取消／予約日時変更願います。ご不明な際はお電話でご連絡ください。
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